姓名

性别

男

民族

学历

出生年月

政治面貌

职业

职员

任职单位

居住地

联系电话

邮箱

身份证

属于何志愿者组织

甘肃省心理咨询师学会志愿者服务中心

服务意向

（仅限两项）

A助学 B助老C助残D科技服务 E心理辅导与治疗

F心理健康服务G法律援助

可提供服务志愿时间

A双休日：星期六、星期天 B随时随地C不可预测

参加志愿者的经历

A从无B多次C长期

曾参加志愿者的领域

A救灾救险B社区志愿者活动C环境保护

专业技能与特长

是否接受过志愿者培训

A是  B否

志愿者考核

（每年至少参加4次志愿者活动）

A1次B2次C3次D4次E4次以上F长期

志愿者考核等级

A不合格（4次以下）B合格（4次以上）C优秀（长期）

不良记录

与劝退

在服务期间违反学会志愿者管理规定，侵犯被服务者利益

志愿者奖励

A服务时间累积100小时为“一星志愿者”

B服务时间累积200小时“二星志愿者”

C服务时间累积300小时“三星志愿者”